Нейролептичний синдром: діагностика та лікування

Злоякісний нейролептичний синдром був вперше описаний ще в 60-х роках минулого століття, на сьогоднішній момент його визнають одним з найбільш небезпечних ускладнень нейролептической терапії. Смертність при даному захворюванні, за даними різних авторів, в залежності від застосування тих чи інших методів лікування становить від 2,94% до 38% випадків. Аж до 80-х років минулого століття таку летальність в середньому оцінювали як 28-30%, до теперішнього часу летальність вдалося знизити в середньому до 10-12%.

Частота розвитку ЗНС, за даними зарубіжних публікацій, становить від 0,02% до 3,23% від загальної кількості хворих, госпіталізованих в стаціонар, яким призначалася нейролептичних терапія. проте останнім часом деякі дослідники відзначають зменшення частоти розвитку злоякісного нейролептичного синдрому.

Які бувають фактори ризику злоякісного нейролептичного синдрому?

Відео: Злоякісний нейролептичний синдром

На жаль, такі фактори ризику до теперішнього часу так і залишаються маловивченими. Відомо, що захворювання може розвиватися при лікуванні нейролептиками хворих різних вікових груп і обох статей. При цьому найчастіше синдром розвивається у осіб середнього віку. Найбільш часто захворювання розвивається при призначенні нейролептиків з вираженим загальним і виборчим антипсихотическим дією і високої екстрапірамідної активністю: галоперидол, тріфтазін, тиопроперазин. Разом з тим зазначена можливість розвитку ЗНС і при лікуванні нейролептиками, що не викликають виражених екстрапірамідних побічних ефектів, такими як тіоридазин, клозапін, а також при лікуванні атипових нейролептиків рисперидоном. При застосуванні депо-нейролептиків злоякісний нейролептичний синдром протікає значно важче і триває довше.

Як стверджують деякі дослідники, швидке нарощування дози нейролептиків і парентеральний спосіб їх введення підвищує ризик розвитку захворювання, хоча інші не відзначають залежності між частотою розвитку злоякісного нейролептичного синдрому і способом введення препаратів. Передбачає, однак, що ризик розвитку захворювання підвищується при призначенні нейролептиків пролонгованої дії, наприклад, флуфеназину-деканоата.

Відомо про численні випадки розвитку злоякісного нейролептичного синдрому при одночасному пріеменейролептіков і препаратів для лікування хвороби Паркінсона, а також без призначення коректорів.

Також не існує певної закономірності в термінах розвитку захворювання від моменту початку нейролептической терапії. Як правило, залокачественний нейролептичний синдром розвивається протягом перших трьох-чотирьох тижнів з моменту початку лікування нейролептиками. Більш ніж в одній третині випадків розвиток захворювання можна пов`язати з швидким нарощуванням дози нейролептиків або додаванням нових препаратів з потужнішим антипсихотическим дією і високої екстрапірамідної активністю, наприклад, при додаванні до аминазину галоперидолу. Також відзначена можливість розвитку захворювання після раптового припинення прийому психотропних препаратів.

Згідно з думкою більшості дослідників, залокачественний нейролептичний синдром може розвиватися у хворих з різною формою психічної патології, при неврологічних захворюваннях і у психічно здорових осіб при призначенні нейролептиків і препаратів, вибірково блокуючих Д2-дофамінові рецептори мозку. Однак найбільш часто синдром розвивається в процесі нейролептической терапії хворих на шизофренію, афективними розладами і при шизоаффективного психозі. Деякі вчені відзначили у багатьох хворих зі злоякісного нейролептичного синдрому пріступообразнотекущіе форми шизофренії: Рекуррентная і нападоподібно-прогредиентная. Більш того, у багатьох пацієнтів також була діагностована шизофренія або шізоаффектівное розлад.

Також відомо, що розвиток ускладнень частіше спостерігалося у осіб, в анамнезі яких мали місце церебрально органічні проблеми (черепно-мозкова травма, психічне недорозвинення, обумовлене перинатальною патологією). Відповідно до одного з проведених досліджень по вивченню факторів ризику розвитку злоякісного нейролептичного синдрому, до таких факторів можна віднести родову травму, асфіксію, черепно-мозкову травму, інфекційні захворювання центральної нервової системи, токсикози вагітності у матері, недоношеність, вади серця, гіпертонічна хвороба, ревматизм. . У хворих також переважали антенатальні і перинатальні проблеми, що вказувало на наявність раннього органічного ураження центральної нервової системи. Крім того, у них також часто були виявлені ознаки нейроциркуляторна дистонія і алергічні реакції, що, на думку авторів досліджень, вказує на слабкість діенцефальних структур головного мозку і особливий гиперергический фон.

Відео: Прийом нейролептиків і синдром їх відміни

За мненіію деяких дослідників, фізичне виснаження і дегідратація також можуть викликати непереносимість нейролептиків і сприяти розвитку ЗНС. Передбачається також, що висока температура навколишнього середовища і вологий клімат збільшують ризик розвитку ускладнення.

Основи клінічної діагностики злоякісного нейролептичного синдрому

Клінічна картина заволеванія характеризується розвитком генералізованої м`язової ригідності з центральною гіпертермією, потьмарення свідомості з розвитком ступору і порушенням гомеостазу з вираженою дегідратацією. також можна виявити характерні зміни формули крові (прискорення ШОЕ, лімфопенія, помірний лейкоцитоз без паличкоядерних зсуву), а також підвищення в плазмі крові активності трансаміназ і креатинфосфокінази.

Відзначають і тремор, екстрапірамідую симптоматику, дискінезії, дисфагію, слинотеча, гіпергідроз, тахікардію, підвищення і нестійкість артеріального тиску, блідість шкірних покривів. Найбільш ранньою ознакою розвитку синдрому прийнято вважати появу екстрапірамідної симптоматики з одночасним загостренням психозу по екстрапірамідного-кататонічного типу з переважанням в клінічній картині виражених кататонических розладів, або ступору з явищами каталепсії і негативізм.

Перебіг і результат злоякісного нейролептичного синдрому в значній мірі залежать від швидкості і точності діагностики ускладнень, скасування нейролептиків, призначення підтримуючої терапії, а також від супутніх соматичних ускладнень інфекційно-запального генезу (пневмонії, циститу, пієлонефриту). Прогностично несприятливим фактором є приєднання буллезного дерматиту, що характеризується появою бульбашок різної величини в місцях, що піддаються здавлення: попереково-крижовий область, п`яти, лікті. Пухирі, наповнені серозно-геморагічним вмістом, швидко лопаються, і на їх місці утворюються пролежні з ділянками некрозу, які швидко нагноюються і можуть призводити до розвитку сепсису. Можливість появи такого ускладнення становить 10-15%. Поява бульозної дерматиту супроводжується різким погіршенням стану хворих з наростанням гіпертермії і розладом гомеостазу.

Було виявлено, що в залежності від тяжкості клінічних проявів та виразності лабораторних зрушень можна виділити різні варіанти перебігу захворювання. для легкого варіанти перебігу характерні такі ознаки: підйом температури до субфебрильних цифр, помірні соматовегетативних порушення (тахікардія до 100 ударів в 1 хв, коливання артеріального тиску в межах 150 / 90-110 / 70 мм рт.ст.) і зрушення в лабораторних показниках (підвищення ШОЕ до 18- 30 мм / год, нормальне або кілька знижена кількість лімфоцитів від 15 до 19%). Відсутні порушення гомеостазу і гемодинамічні зрушення. Психопатологічна картина визначається афективно-маревних або онейроидно-кататоническими розладами.

для течії середньої тяжкості характерні підвищення температури тіла до фебрильних цифр (38-39 ° С), виражені соматовегетативних порушення (задишка з тахікардією до 120 ударів в 1 хв), суттєві зрушення в лабораторних показниках (підвищення ШОЕ до 35-50 мм / год, лейкоцитоз до 10Ј109 / л, зниження кількості лімфоцитів до 10-15%). Відзначаються помірно виражена гіповолемія і гіпокаліємія, підвищення рівня трансаміназ і креатинфосфокінази в плазмі крові. Психопатологічна картина визначається розладами свідомості онейроидного і аментівноподобного рівня. Кататонічна симптоматика представлена ступором з негативізмом або заціпенінням, з появою у вечірній час епізодів порушення з імпульсивністю, мовними і руховими стереотипами.

при тяжкому перебігу на тлі гіпертермії, яка може досягати гіперпіректіческіх цифр, відбувається посилення соматовегетативних порушень (тахікардія досягає 120-140 ударів в 1 хв, задишка до 30 подихів в 1 хв), наростають водно-електролітні порушення, посилюються гемодинамічнірозлади, максимальні зрушення виявляються в лабораторних показниках (підвищення ШОЕ до 40-70 мм / год, лейкоцитоз до 12Ј109 / л, зниження кількості лімфоцитів до 3-10%, значне підвищення рівня аланиновой і аспарагінової тренсаміназ, креатинфосфокінази в плазмі крові). Затьмарення свідомості може досягати Аментивний, сопорозного і коматозного рівнів. Ступор з заціпенінням і негативізмом змінюється не цілеспрямовано, обмеженим межами ліжку, хаотичним порушенням або млявим ступором зі зниженням м`язового тонусу, а у вкрай важких випадках - повної обездвиженностью з арефлексією.

Варто відзначити, що виділення варіантів перебігу захворювання за ступенем тяжкості було умовним, оскільки тяжкість перебігу захворювання є динамічним поняттям. По суті, виділені варіанти перебігу є етапами розвитку ускладнення. Залежно від прогностично несприятливих факторів, адекватності терапії, приєднання соматичних захворювань протягом злоякісного нейролептичного синдрому може зупинитися на будь-якому з виділених етапів.

Діагностика сінфрома заснована на появі пов`язаних з прийомом нейролептиків основних симптомів ускладнення, описаних вище, а також характерних змін в крові (прискорення ШОЕ, лімфопенія, помірний лейкоцитоз без паличкоядерних зсуву). Згідно довідкового посібника DSM-IV, виділяють наступні критерії для діагностики злоякісного нейрілептіческого синдрому.

  • Розвиток вираженої м`язової ригідності, в тому числі і кататонической з одночасним підвищенням температури тіла на тлі нейролептической терапії;
  • Наявність двох або більше таких супутніх симптомів: пітливість, порушення ковтання, тремор, порушення сечовипускання, зміна свідомості від бредового до коматозного, мутизм, тахікардія, підвищення або нестабільність артеріального тиску, лейкоцитоз, підвищення активності креатинфосфокінази;
  • Симптоми групи А і В не повинні бути обумовлені розвитком будь-якого неврологічного захворювання (вірусний енцефаліт, судинне або об`ємне ураження ЦНС), а також прийомом інших препаратів, які можуть давати подібну з захворюванням симптоматику (фенциклидин, амфетаміни, інгібітори моноаміноксидази, блокатори дофамінергічних структур );
  • Симптоми групи А і В не повинні бути наслідком психопатологічних станів, що протікають з кататонічне симптоматикою (кататонічна форма шизофренії, афективні розлади з кататонічне симптоматикою).

Для виключення інфекційно-запальних і неврологічних захворювань всі хворі повинні піддаватися ретельному динамічному соматичному, неврологічного та лабораторного обстеження. З метою об`єктивізації діагностики крім загального і біохімічного аналізу крові, аналізу сечі, особливо в спірних випадках, необхідно проводити дослідження спинно-мозкової рідини, здійснювати посів крові на стерильність. Для виключення запальних респіраторних захворювань, які могли б стати причиною лихоманки, необхідно проводити рентгеноскопію і рентгенографію грудної клітини. На інфекційно-запальний генез пропасниці можуть вказувати специфічні запальні зміни формули крові: високий лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням, а також швидка нормалізація температури тіла після призначення антибактеріальної терапії.

Відео: Відновлення мозку після нейролептиків. Залежність від феназепама

На відміну від злоякісного нейролептичного синдрому при неврологічних інфекційних захворюваннях (вірусний енцефаліт, менінгіт), судинних і об`ємних ураженнях центральної нервової системи характерно виражене ускладнення осередкової неврологічної симптоматики, а також переважання загальномозкових симптомів (сомнолентності, оглушення, сопору, коми, деліріозних розладів свідомості). Для виключення об`ємного ураження центральної нервової системи в спірних випадках необхідно проведення електроенцефалографічного і М-ЕХО досліджень, а також комп`ютерної томографії.

Що відомо про патогенез злоякісного нейролептичного синдрому?

Патогенез даного захворювання до теперішнього часу залишається невивченим. Більшість дослідників пояснює розвиток ускладнення блокадою дофамінергічних структур в базальних гангліях і гіпоталамусі, а не прямим токсичною дією нейролептиків. Ряд дослідників пояснює розвиток гіпертермії, як основний симптом захворювання, периферійними механізмами, а саме появою м`язової ригідності і розвитком за рахунок цього гиперметаболической статусу в м`язової тканини, що приводить до підвищеної теплопродукції.

На даний момент прийнято вважати, що в патогенезі даного синдрому важливу роль відіграють імунологічні порушення і підвищення проникності гематоенцефалічного бар`єру, що призводить до нейросенсибілізація організму з подальшим аутоімунним ураженням центральної нервової системи і вісцеральних органів. Виникаючі на певному етапі перебігу захворювання порушення гомеостазу, в першу чергу водно-електролітного балансу, є однією з основних причин розвитку важких порушень гемодинаміки, глибоких розладів свідомості, що призводять до летального результату.

Також було виявлено, що в патогенезі захворювання важливу роль відіграє симпатоадреналовая і серотониновая гіперактивність з підвищенням вмісту в плазмі крові норадреналіну, серотоніну і зниженням концентрації попередника дофаміну -3,4-диоксифенилаланина.

Сучасні методи лікування злоякісного нейролептичного синдрому

Лікування передбачає негайне скасування нейролептиків та призначення інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованої на корекцію основних параметрів гомеостазу: водно-електролітного балансу, гемодинаміки, кислотно-лужного стану, білкового складу, коагуляційних і реологічних властивостей крові. Лікування проводять за принципами інтенсивної терапії з цілодобовими крапельними инфузиями в центральну або периферичну вену. Однією з основних завдань інфузійної терапії є боротьба з дегідратацією і відновлення електролітного балансу. Інфузійну терапію починають з заповнення об`єму циркулюючої крові і поліпшення її реологічних властивостей за допомогою білкових і плазмозаменяющіе розчинів у вигляді сухої і свіжозамороженої плазми, альбуміну, а також розчинів поліглюкіну і реополіглюкіну. Поряд з цими препаратами вводять гемодез, що володіє найбільш сильним детоксикаційні дією. Подальшу корекцію водно-електролітного балансу здійснюють вливаннями сольових розчинів, 5% розчину глюкози, хлориду калію. Найчастіше застосовують 5% або 10% глюкозо-інсуліно-калієву суміш, що володіє найбільш високими здібностями для утилізації глюкози і калію. Призначають також ноотропи, вітаміни групи В і С, для купірування порушення використовують реланіум, оксибутират натрію, гексенал.

Крім цього роблять спроби оптимізувати лікування синдрому відповідно до наявних гіпотезами його патогенезу. Так, перш за все рекомендується призначення агоніста Д2-дофамінових рецепторів бромокриптину. Препарат зазвичай призначають всередину через назогастральний зонди в дозі від 7,5 до 60 мг на добу. Ще одним препаратом, рекомендованим для лікування синдрому, є м`язовий релаксант блокатор кальцієвих каналів саркоплазматичного ретикулума поперечно-смугастої м`язової тканини дантролен. Рекомендована доза препарату становить від 1 до 2 мг на 1 кг маси тіла хворого. Відзначено, що призначення дантролена в комплексній терапії виявляється ефективним у більшості хворих.

Додаткове застосування ЕСТ на тлі інтенсивної інфузійної терапії дозволяє значно підвищити ефективність лікування ЗНС. Застосування ЕСТ в цілому призводить до більш швидкого згасання ускладнення, більш ніж в два рази скорочує тривалість його перебігу. При цьому ефективність терапії в першу чергу залежить від вихідної тяжкості стану хворих і, головним чином, від глибини зміненої свідомості. У тих випадках, коли в статусі хворих домінують ілюзорно-фантастичні і онейроидно-кататонічні розлади, ефективність ЕСТ буває досить високою. Якщо в статусі хворих переважають аментивні розлади на тлі виражених змін в гомеостазі, ЕСТ виявляється малоефективною і може приводити до погіршення стану хворих.

Ефективним є і застосування плазмаферезу в комплексній терапії. Його ефективність пов`язана зі здатністю цього методу лікування в короткі терміни купірувати прояви ендотоксикозу з відновленням гомеостазу загальної та імунобіологічної реактивності і виведенням з організму хворих токсично активних метаболітів біохімічної та імунної природи (продуктів перекисного окислення ліпідів, середніх молекул, ауто-і антілекарственних антитіл, циркулюючих імунних комплексів). Летальність у хворих ЗНС, яким крім інтенсивної інфузійної терапії призначали плазмаферез, склала, за даними автора, 2,4% (1 з 24 хворих) в порівнянні з летальністю в 10,7% в групі хворих ЗНС, яким призначали тільки інтенсивну інфузійну терапію.

Відео: Про психіатричних методах "лікування"


Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Поділися в соц мережах:
Cхоже