Нові рекомендації американської асоціації клінічних ендокринологів з діагностики та лікування вузлового зоба


Переклад В.В. Фадєєва
 ВСТУП
 вузлові утворення щитовидної залози (ЩЗ) зустрічаються досить часто і в більшості випадків є доброякісними. Згідно з існуючими даними поширеність пальпованих вузлових утворень в Північній Америці становить від 3 до 7%, а за даними УЗД і аутопсійного досліджень і цей показник перевищує 50%.
 Впровадження високочутливого методу визначення ТТГ і тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАБ), а також висока роздільна здатність ультразвукових апаратів істотно поліпшили діагностику і можливості спостереження пацієнтів. Підготовка представлених рекомендації здійснювалася за спеціально розробленим суворим протоколом. Якщо коротко підсумувати зроблені висновки, можна зробити висновок, що у переважної більшості пацієнтів вузли ЩЗ клінічно нічим себе не проявляют- в окремих випадках зустрічаються такі скарги, як дисфагія, дисфонія, відчуття тиску в області шиї, біль, симптоми тиреотоксикозу або гіпотиреозу. Відсутність будь-яких симптомів не виключають можливість наявності пухлини ЩЗ, в зв`язку з чим, потрібно мати на увазі чинники, що збільшують ймовірність злоякісності вузлів.
 УЗД ЩЗ не рекомендується використовувати в якості скринінгового дослідження у осіб, що не пред`являють характерних скарг і при відсутності змін ЩЗ за даними пальпації. УЗД показано всім пацієнта з пальпована вузловими утвореннями ЩЗ.
 ТАБ під контролем УЗД (УЗД-ТАБ) показана при виявленні вузлових утворень діаметром більшим або рівним 10 мм. Вузли меншого розміру вимагають проведення УЗД-ТАБ тільки в тому випадку, якщо крім цього є явні клінічні та / або ультразвукові ознаки їх злоякісності. ТАБ є добре відпрацьований і безпечної маніпуляціей- цитологічне дослідження має проводитися досвідченим патологом. При відсутності даних за пухлина ЩЗ за даними ТАБ пацієнтові показано динамічні спостереження-при злоякісних або підозрілих на злоякісність вузлах показано оперативне лікування.
  За допомогою сцинтиграфії ЩЗ можуть бути отримані важливі результати у пацієнтів з низьким і пригніченим рівнем ТТГ. Визначення рівня останнього є найкращим методом первинної оцінки функції ЩЗ. При виявленні зниженого рівня ТТГ дослідження доцільно доповнити визначенням рівня fT4, а при підвищеному рівні ТТГ - ще й визначенням рівня АТ-ТПО.
 Черезшкірні ін`єкції етанолу можуть бути використані при кістозних вузлових утвореннях. При зобі значного розміру з симптомами компресії може використовуватися хірургічне лікування або терапія радіоактивним 131I. Скринінгове рутинне визначення рівня кальцитоніну не рекомендується.
 Додатково дані рекомендації з діагностики та лікування вузлового зоба під час беременності.В відповідно до протоколу, всі зроблені рекомендації були ранжовані за рівнем доказовості (табл.1).

Табл. 1 Рівні доказовості рекомендацій
рівні доказовості
рівень рекомендаціїопис
1





2




3



4







































A


B


C


D
 Генералізуемие контрольоване рандомізоване дослідження адекватної потужності, контрольовані багатоцентрові дослідження, великий якісний мета-аналіз

 Контрольоване рандомізоване дослідження, контрольоване проспективне когортне дослідження, метааналіз когортних досліджень

 Методологічно не цілком коректні клінічні дослідження, опису випадків

 Консенсус експертів, думку експертів, засноване на досвіді або теоретичному укладанні

  Очевидна доказовість, заснована на багатьох рандомізованих контрольованих досліджень.

  Доказовість, заснована як мінімум на одному великому когортном контрольованому дослідженні

  Доказовість, заснована на клінічному досвіді, описаних дослідженнях або думці
 
 Чи не оцінений

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦІЙ З ДІАГНОСТИКИ ВУЗЛОВОГО ЗОБА
Анамнез і фізикальне обстеження
 • Більшість вузлових утворень є безсимптомними, при цьому відсутність симптомів не виключає їх злоякісність (рівень С)
  • ТАБ показана при всіх пальпованих вузлових образованіях- ризик наявності раку однаковий при солітарних вузловому освіті і многоузловом зобі (рівень В)
 • Необхідно з`ясування таких даних анамнезу (рівень С):
 o Захворювання ЩЗ у родичів
 o Захворювання шиї і їх лікування в анамнезі
 o Збільшення розмірів шиї
 o Охриплість, дисфонія, дисфагія або задишка
 o Розташування, щільність і розмір вузлового освіти
 o Хворобливість або біль в області шиї
 o Шейная лімфаденопатія
 o Симптоми гіпертиреозу або гіпотиреозу
 • Фактори, що підвищують ймовірність наявності раку (рівень С):
 o Опромінення голови і шиї в анамнезі
 o Медулярний рак або МЕН-2 у родичів
 o Вік молодше 20 або старше 70 років
 o Чоловіча стать
 o Зростання вузлового освіти
 o Щільна або тверда консистенція
 o Шейная лімфаденопатія
 o несмещаемий вузлове утворення
 o Постійна захриплість, дисфонія, дисфагія або задишка
УЗД та інші методи діагностики
 • УЗД не рекомендується (рівень С) як скринінговий тест у загальній популяції, а також у пацієнтів, у яких при пальпації не виявляється патологія при низькому ризику наявності раку щитовидної залози.
 • УЗД рекомендується (рівень С) проводити пацієнтам з високим ризиком раку (рак ЩЗ і Мен-2 у найближчих родичів-зовнішнє опромінення шиї) - всім пацієнтам з пальпована вузловими утвореннями або багатовузловим зобом- при аденопатии імовірно пухлинної природи.
 • При УЗД оцінюється (рівень С) розташування, форми, розмір, контурів, структури, ехогенність і, якщо можливо, васкуляризация вузлового освіти. Крім того, визначається ризик злоякісного вузлового освіти по характерних ультразвуковим ознаками.
 • ТАБ вузлових утворень 10 мм і менше не відображено, якщо результати УЗД не підозрілі і немає високого ризику раку за даними анамнезу (рівень С).
 • ТАБ під контролем УЗД проводиться при будь-якому розмірі вузлового освіти у пацієнтів з опроміненням шиї в анамнезі або при медулярної раку ЩЗ у родичів (рівень С).
 • ТАБ під контролем УЗД повинна бути виконана при всіх гіпоехогенних вузлових утвореннях розміром більше 10 мм з нерівними контурами, хаотичним інтранодулярним кровотоком, неправильному форми або при наявності кальцинатів (рівень В).
 • Якщо при УЗД отримані дані дозволяють запідозрити екстракапсулярно зростання або метастатичний процес в шийних лімфовузлах цитологічне дослідження показано незалежно від розмірів вузлового освіти (рівень В).
 • Якщо ТАБ планується проводити пацієнту з аутоімунний тиреоїдит, за допомогою УЗД необхідно виключити гіпоехогенние ділянки внаслідок лимфоцитарной інфільтрації з нерівними краями, що імітують вузлові утворення (рівень С).
 • При різнорідних за структурою кістозних вузлових утвореннях при проведенні УЗД-ТАБ необхідно отримати клітинний матеріал з солідного компонента вузла до дренування кістозної рідини (рівень С)
 • Пацієнтів з випадково виявленими вузловими утвореннями ЩЗ (інціденталоми) доцільно обстежити за допомогою УЗД з через 6 - 12 місяців і періодично надалі (рівень D).
 • МРТ і КТ не належать до рутинних методів обстеження пацієнтів з вузловими утвореннями ЩЗ (рівень С).
  Тонкоголкова аспіраційна біопсія
 • ТАБ щитовидної залози є добре вивченою і безпечною процедурою, при цьому необхідної інтегральною частиною обстеження пацієнтів з вузловим зобом.
 • Тактика по відношенню до пацієнта з вузловим зобом переважно визначається результатами УЗД і ТАБ.
 • Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого при ТАБ має здійснюватися спеціально навченим цитологом. • До обмежень ТАБ відносяться:
 o Хибнонегативні результати зазвичай пов`язані з отриманням при ТАБ недостатню кількість матеріалу-
 o Хибнопозитивні результати зазвичай пов`язані з отриманням «підозрілих» даних-
 o «Сіра зона» цитологічних висновків - фолікулярні неоплазії (фолікулярні аденоми), неоплазии з клітин Гюртле і отримані цитологічні дані, що підозрюють, але не діагностують папілярну карціному-
 • Стандартизація термінології (використання стандартних висновків по цитологічному дослідженню) полегшує прийняття рішення щодо конкретного пацієнта. Цитологічні діагнози повинні бути розділені на 4 категорії: неадекватний матеріал, доброякісний результат, підозрілий результат і злоякісні пухлини.
 • Неадекватний, незадовільний або НЕ діагностично результат: цитологічний матеріал з кількома фолікулярними клітинами або взагалі без них.
 • Добротний або негативний результат: група включає колоїдний зоб, тиреоїдит Хашимото, кісти, тиреоїдити.
  • Підозрілий, невизначений або «проміжний» результат: цитологічне дослідження дозволяє припустити злоякісне ураження, але при цьому його чіткі діагностичні критерії отсутствуют- сюди відносяться фолікулярна неоплазія (фолікулярна аденома), пухлини з клітин Гюртле або атипові папілярні пухлини.
 • Злоякісний або позитивний результат: папілярний рак і метастази раку в ЩЗ [1].
 Сцинтиграфія щитовидної залози
 • Сцинтиграфія ЩЗ показана при вузловому або многоузловом зобі, якщо рівень ТТГ нижче норми або з метою топічної діагностики ектопірованной тканини ЩЗ або загрудинної зоба (рівень В).
 • У йододефіцитних регіонах сцинтиграфія ЩЗ при вузловому і многоузловом зобі показана навіть якщо рівень ТТГ знаходиться на в області нижньої межі норми (рівень С).
 • Для сцинтиграфії ЩЗ використовується 123I або 99mTcO4? (Рівень В).
лабораторне дослідження
 • Тестом першого рівня є визначення рівня ТТГ методом третього покоління (рівень В).
 • Якщо рівень ТТГ низький (5,0 мед / л), визначають рівні fТ4 і АТ-ТПО (рівень С).
 • Рутинне визначення рівня тиреоглобуліну при діагностики вузлового зоба не рекомендується (рівень С).
 • Визначення рівня кальцитоніну показано, якщо за результатами ТАБ або у родичів передбачається медулярний рак щитовидної залози

 РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦІЙ ЗІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ТА ЛІКУВАННЯ ВУЗЛОВОГО ЗОБА
 Тактика щодо конкретного пацієнта з вузловим зобом визначається результатами УЗД і ТАБ ЩЗ (рівень В).Злоякісний або позитивний результат ТАБ ЩЗ
 • При виявленні за даними ТАБ даних за злоякісну пухлину показано оперативне лікування (рівень В).
 • Необхідно обговорити результати цитологічного дослідження і УЗД з пацієнтом і членами його сім`ї-обговорити варіанти лікування-відповісти на всі питання-рекомендувати хірургічне лікування і обговорити можливі Ускладнення-відправити пацієнта на консультацію хірурга, переважно спеціалізується на ендокринної хірургії (рівень D).
  • Більшості пацієнтів, особливо якщо диференційований рак перевищує в діаметрі 1 см, а також, незалежно від розміру, при обтяженої спадковості, клінічних або ультразвукових ознаках мультифокального поразки і капсулярною інвазії показана тотальна тиреоїдектомії. Під час операції повинні бути видалені претрахеальние і паратрохеальная клітковина з лімфатичними вузлами 6-го рівня, особливо якщо хірург має кваліфікацію і досвід оперативних втручань на ЩЗ (рівень С).
 Борокачественние (негативні) вузлові утворення за даними ТАБ
 • Супресивна терапії L-Т4 може призначатися в наступних випадках (рівень С):
 o Пацієнти проживають в регіоні йодного дефіциту
 o Молоді пацієнти з невеликими вузловими утвореннями
 o Вузловий зоб без ознак функціональної автономії
 • Призначення терапії L-Т4 необхідно уникати в більшості випадків, особливо в наступних (рівень С):
 • Великі вузлові утворення, особливо при наявності симптомів функціональної автономії.
 • Клінічно підозрілі вузлові утворення або вузлові утворення з неадекватним цитологічним матеріалом
 • Жінки в постменопаузі і чоловіки старше 60 років
 • Пацієнти з остеопорозом або системними захворюваннями
 • Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями
 Слід мати на увазі:
 • Терапія L-Т4 викликає клінічно значиме зменшення розмірів вузлового освіти у дуже невеликого числа пацієнтів (рівень В)
 • Тривале придушення ТТГ може супроводжуватися втратою кісткової маси і розвитком аритмій у літніх пацієнтів і жінок в постменопаузі (рівень В)
 • При терапія L-Т4 необхідно уникати повного придушення рівня ТТГ (ТТГ lt; 0,1 мед / л) (рівень С)
 • Після скасування L-T4 часто спостерігається збільшення вузлового освіти (рівень С).
 • Якщо розмір вузлового освіти зменшився, терапію L-Т4 бажано ще довго продовжувати (рівень D).
 • Якщо вузлове утворення збільшується на тлі терапії L-Т4, рекомендуються повторна ТАБ (ступінь D).
 хірургічне лікування
 • Показання до хірургічного лікування у пацієнтів з вузловим зобом наступні: o Локальний компресійний сіндромo Тиреотоксикоз при вузловому і многоузловом зобі дуже великого размераo Значне збільшення розміру вузлового образованіяo Підозрілі або злоякісні результати ТАБ
 • [2] Лобектомія ЩЗ може бути тотальною або субтотальної, з видаленням перешийка і без нього. Якщо пацієнту надалі буде потрібно повна тиреоїдектомії, технічно її легше виконати, якщо перешийок був видалений.
 • При солітарних доброкачественном вузловому освіті досить проведення лобектомія з видаленням перешийка [3] - при двосторонньому ураженні показана гранично субтотальна резекція (тиреоїдектомія).
 • Хірургічне втручання зазвичай проводиться під загальною анестезіей- однак, хоча деякі хірурги в ряді випадків оперують з використанням місцевою анестезією.
 • ЩЗ з загрудинної розташування практично завжди може бути видалена через шийний доступ. Серединна стернотомія для виконання тиреоїдектомії потрібна вкрай рідко.
 • У хірургів, спецілізіруется на лікуванні захворювань ЩЗ операційні ускладнення рідкісні.
 Черезшкірні ін`єкції етанолу
 • Черезшкірні ін`єкції етанолу можуть проводиться:
 o Тільки персоналом, що володіє УЗ-ТАБ (рівень D).
 o При кістозних вузлах ЩЗ. Черезшкірні ін`єкції етанолу досить ефективні при кістозних вузлах ЩЗ і складних вузлових утворень з великим рідинним компонентом (рівень В). Оскільки єдиною альтернативою чрезкожной ін`єкції етанолу при багаторазово рецидивуючих великих кістах є хірургічна резекція, чрезкожная ін`єкція етанолу є нехірургічним лікуванням першого вибору при рецидивуванні кіст ЩЗ, якщо результати УЗД-ТАБ виключає злоякісний процес.
 • Чрезкожная ін`єкція етанолу не показані:
 o При солідних, «холодних» вузлових утвореннях, в тому числі і у випадках, якщо оперативне лікування протипоказано (рівень D).
 o При великих або токсичних автономно функціонуючих вузлових утвореннях (обсяг gt; 5 мл) - вірогідність лікування дуже низька, а рецидиву дуже велика (рівень В)
 o При багатовузловий токсичному зобі (рівень В) • Чрезкожная ін`єкція етанолу може бути виконана:
 o У деяких випадках при маленьких автономно функціонуючих вузлових утворень (обсяг lt; 5 мл) з рідинним компонентом і ще не повністю пригніченою паренхіми ЩЗ [4], якщо пацієнти вкрай стурбовані можливим розвитком гіпотиреозу в результаті використання інших методів лікування (рівень С)
 • Перед проведенням чрезкожной ін`єкцією етанолу необхідно:
 o Якщо передбачається проведення чрезкожная ін`єкція етанолу, перед цим необхідно виключення пухлини ЩЗ за допомогою УЗД-ТАБ. Повинні бути виконані багаторазові цитологічні дослідження пристінкового тканинного компонента кістозних вузлових утворень (рівень С).
 o При УЗД оцінюється положення, форма, розмір, краю і васкуляризація вузлового освіти (рівень С).
 • При проведенні черезшкірної ін`єкції етанолу необхідно (рівень D):
 o Постійна оцінка положення кінчика голки в вузловому освіті, а також процес поширення етанолу в його межах.
 o Процедура припиняється негайно якщо пацієнт скаржиться на сильний біль, починає кашляти або змінюється його голос.
  Радіоактивний йод 131I
 • Терапія 131I при необхідності може бути призначена при невеликому зобі (обсяг lt; 100 мл) [5], при відсутності даних за пухлина ЩЗ, особливо у пацієнтів, які перенесли операції на ЩЗ в минулому, а також при неможливості хірургічного втручання (рівень В).
 • Терапія 131I не є методом першого вибору, при наявності симптомів компресії, у пацієнтів з великими вузловими утвореннями, при яких потрібно призначення великих доз 131I і може бути резистентність до лікування, а також у разі максимально швидкої ліквідації тиреотоксикозу (рівень С).
 • Терапія 131I ефективна і безпечна. Великі епідеміологічні дослідження показали, що після її використання відсутній збільшення ризику розвитку раку ЩЗ і лейкемії (рівень В).
 • Терапію 131I слід з обережністю призначати пацієнтам літнього віку із захворюваннями серця (рівень С).
 • Терапія 131I протипоказана при вагітності і під час грудного вигодовування. Завжди необхідно проводити тест на вагітність перед призначенням терапії 131I у жінок дітородного віку (рівень А).
 • Перед призначенням терапії 131I виключають використання йодвміснихконтрастних або лікарських препаратів-тиреостатики скасовують мінімум за 3 тижні до лікування і при необхідності знову призначають не раніше, ніж через 3-5 днів після прийому 131I (рівень С).
 • Спостереження за пацієнтами включає регулярне визначення рівнів ТТГ, fТ4 і fТ3- повторне призначення 131I при необхідності обговорюють через 3 - 6 місяців, якщо рівень ТТГ залишається зниженим менше 0,1 мед / л (рівень С).
 Вузлові утворення з невизначеними (проміжними) результатами ТАБ
 • Невизначені результати ТАБ пов`язані з відсутністю точних цитологічних критеріїв для диференціальної діагностики ряду доброякісних і злоякісних захворювань ЩЗ. При хірургічному втручанні в 20% невизначених ТАБ виявляється злоякісний процес.
 • Повторна біопсія цих вузлових утворень не рекомендується, оскільки це може ще більше ускладнити прийняття рішення і, як правило, не дає додаткової корисної інформації
 • Оскільки біопсія ЩЗ товстої голкою не дозволяє отримати більш інформативного матеріалу в порівнянні з ТАБ, при цьому важче переноситься (можливі біль і кровотеча) - її використання в клінічній практиці не рекомендується.
 • Такі клінічні денние, як великий розмір вузла (gt; 4 см), незмінюваності, а також вік пацієнта, підвищують підозра на злоякісний характер ураження.
 • В даний час хірургічне втручання рекомендується у всіх випадках невизначеного висновку по ТАЛ вузлових утвореннях ЩЗ.
 Вузлові утворення з неінформативними результатами ТАБ
 • Незадовільний (недіагностічний) цитологічний матеріал, в якому визначається лише кілька фолікулярнихклітин або вони повністю відсутні, зазвичай отримують при ТАБ кістозних вузлових утворень.
 • Якщо спочатку виконана під контролем пальпації ТАБ кістозного освіти була неінформативна, показано проведення ТАБ периферичної (пристеночной) частини освіти під контролем УЗД.
 • Повторна ТАБ під контролем УЗД дозволяє отримати інформативний пунктат в 50% випадків.
 • Навіть в разі хорошої техніки проведення ТАБ, приблизно в 5% випадків повторна пункція таких вузлових утворень ЩЗ як і раніше виявляється неінформативної. У цих випадках показано хірургічне лікування (рівень D).
 • Чи потрібно проводити повторні біопсії в процесі спостереження пацієнтів з вузловим зобом ясно не цілком. Для лікарів, які тільки починають накопичувати досвід ТАБ, повторні пункції підвищують упевненість в правильності її виконання. Ми рекомендуємо повторну біопсію, якщо вузлове утворення значно збільшується в розмірі, відбувається повторне накопичення рідини, при вузлах більше 4-5 см, а також якщо не відбувається зменшення вузлового освіти на тлі терапії L-Т4.
 Вузлові утворення щитовидної залози під час вагітності
 • Немає чітких даних, що свідчать про те, що призначення терапії L-Т4 ефективно в плані зменшення розмірів або припинення росту вузлових утворень під час вагітності-в зв`язку з цим терапія L-Т4 під час вагітності не доцільна (рівень С)
 • При зростанні вузлового утворення ЩЗ під час вагітності показано проведення УЗД і ТАБ (рівень С).
 • При виявленні за даними цитологічного дослідження раку ЩЗ в першому або другому триместрах вагітності, хірургічне втручання повинно бути проведено в другому триместрі, коли ризик анестезії мінімальний. Якщо діагноз встановлено в третьому триместрі вагітності, хірургічне втручання відкладають до раннього післяпологового періоду (рівень С).
 • Вагітність може зумовити помилкове виявлення фолікулярної неоплазії. Імовірність злоякісності фолікулярної неоплазії під час вагітності становить близько 14%. У зв`язку з цим хірургічне втручання відкладають на післяпологовий період (рівень С).
 Терапія радіоактивним йодом 131I при вузловому зобу
 • При призначенні пацієнтам з багатовузловий зобом і зниженим захопленням 131I рекомбінантного людського ТТГ (рчТТГ) через 72 години захоплення може збільшитися в 4 рази. Метою терапії 131I при многоузловом еутиреоїдному зобі є зменшення обсягу ЩЗ і ліквідація симптомів компресії.
 • В середньому зменшення розмірів зоба відбувається на 40% протягом 1 року і на 60% до кінця 2 року. У пацієнтів з пригніченим рівнем ТТГ, останній повертається до норми або збільшується через 3-6 місяців.
 • Рівні вільного Т4 і загального Т3 збільшуються приблизно на 50% в порівнянні з вихідним через 72 години після введення рчТТГ. Для запобігання симптомів, обумовлених підвищенням рівня тиреоїдних гормонів пацієнту можуть бути призначені адреноблокатори або блокатори кальцієвих каналів.
 • 131I (30 мКи) призначається перорально через 72 години після рчТТГ. У найближчому періоді після призначення 131I будь-які ускладнення, як правило, не виникають.
 • До проведення лікування необхідно провести УЗД-ТАБ для виключення пухлинного процесу.
 • До теперішнього часу використання рчТТГ для посилення ефективності терапії 131I при многоузловом еутиреоїдному зобі досконально не вивчено. Проте, у літніх пацієнтів або пацієнтів з супутніми захворюваннями, коли висока небезпека анестезії та хірургічних втручань, ця терапія дуже ефективна і безпечна.
 Лазерна термічна аблация (ЛТА)
 • ЛТА є дешевим, досить ефективним і мало інвазивних методом лікування непухлинних вузлових утворень ЩЗ, що викликають симптоми компресії або косметичний дефект.
 • Метод може бути використаний тільки в спеціально і уважно відібраної групі пацієнтів з високим ризиком звичайного хірургічного втручання. У більшості пацієнтів 1 - 3 сеанси ЛТА або одні сеанс з використанням декількох променів призводять до зменшення розмірів вузлового освіти приблизно на 50% і зникнення місцевих симптомів (рівень С).
 • Використання ЛТА має обмежуватися спеціалізованими центрами з кваліфікованим персоналом, що дозволяє уникнути ризику можливих серйозних ускладнень (рівень D).
 гистохимические маркери
 • Деякі компанії почали виробляти набори для виявлення молекулярних маркерів, спрямованих на уточнення підозрілих (невизначених) результатів ТАБ: НВМЕ-1, галектін-3, антитіла до тиреоїдної пероксидази.
 • Більшість маркерів має або високу чутливість, або високу специфічність, але жоден і те й інше одночасно в плані діагностики раку ЩЗ.
 • На сьогоднішній день відсутні пухлинні маркери, за допомогою яких можна було б диференціювати доброякісні та злоякісні фолікулярні пухлини.
  контрастна ультрасонографія
 • Перше і друге покоління контрастних речовин дозволяють отримати лише додаткові непрямі дані про злоякісні вузлових утворень ЩЗ. Зміна кривих інтенсивності за часом протягом поширення введених речовин лише кілька доповнює інформацію, яку можна отримати за допомогою традиційного колірного і посиленого доплерівського дослідження (рівень D).
 • Нові спеціально розроблені контрастні речовини і нові моделі УЗ-апаратів з програмним забезпеченням необхідні для підвищення цінності проведених контрастних ультрасонографічних досліджень (рівень D).

 [1] Чи не згадані рідкісні раки (мозковий, анапластіческій та ін.).
[2] Цей і всі наступні пункти цього розділу мають на увазі, що операції з приводу вузлового зоба робляться виключно за перерахованими вище показниками (В.Ф.)
[3] Знову ж, в тих рідкісних випадках, в яких оперативне лікування взагалі показано (показання см. Вище).
[4] За даними сцинтиграфії (В.Ф.)
[5] У цьому розділі мова переважно про призначення 131I при еутиреоїдного зобі великого розміру-показання до терапії 131I при токсичному зобі в США очевидні - її отримують всі пацієнти за рідкісним винятком. Крім того, цим методом присвячений ще один розділ рекомендацій.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Поділися в соц мережах:
Cхоже